Czynnik ludzki

Czynnik ludzki, czy dobrze go rozumiemy?

Pomimo tak łatwego dostępu do informacji, publikacji, szkoleń, nadal w firmach przy rozpatrywaniu reklamacji, czy też rozwiązywaniu problemów wewnętrznych dominuje stwierdzenie: błąd operatora. O zgrozo!!! Takie wielkie autorytety w dziedzinie jakości jak Joseph Juran oraz William Deming uważali, że powodem błędów i strat są przede wszystkim zakłócenia systemu, a tylko w niewielkim stopniu błędy pracowników. Jeden z nich określił nawet to ryzyko na poziomie 6%, tylko sześciu procent, a w praktyce w niemalże co drugim raporcie 8D jako przyczyna źródłowa problemu występuje błąd operatora. Jak widzę taki efekt końcowy analizy to już wiem, że w danej firmie jest nad czym pracować, że organizacja nie rozumie czym jest czynnik ludzki i błąd operatora😊

No właśnie, czym właściwie jest ten błąd ludzki? Z czym go można powiązać? No i czym jest ten czynnik ludzki? Najlepiej przedstawia to poniższy rysunek:

Błędy ludzkie nie powstają przy „człowieku” jako składowej czynnika ludzkiego w firmie, ale przy całym czynniku ludzkim determinującym ludzką niezawodność.

Innymi słowy, błąd ludzki to błąd całego systemu: Organizacja – Praca (stanowisko) – Człowiek (czyli błąd całego czynnika ludzkiego). Błędem ludzkim nie jest błąd samego człowieka jako elementu tego systemu.

Zatem, czynnik ludzki to pewna niedoskonałość, czy też interakcja pomiędzy takimi elementami jak czynniki organizacyjne, czynniki związane ze stanowiskiem pracy oraz czynniki indywidualne. Cały ten zestaw wpływa na tak zwaną ludzką niezawodność, która w efekcie daje nam wynik zgodny z założeniami, bądź odbiegający od założeń, czyli błędny.

Obrazowo „ułomność” poszczególnych składowych pokazuje tak zwany model sera szwajcarskiego. Czym są dziury w poszczególnych plastrach sera? To nic innego jak nasze niedoskonałości, ułomności, błędne decyzje, niewłaściwe działania itd. To wszystko powoduje, że na ostatniej linii, człowiek, nasz operator, jest narażony na popełnianie błędów, które zwykle są „sumą”, a może nawet iloczynem😊 niedoskonałości z dwóch poprzednich czynników, naszego zarządzania, projektowania, organizowania stanowiska pracy. Jeżeli człowiek popełnił błąd, to jest bardzo prawdopodobne, że w poprzednich dwóch plastrach sera, było bardzo dużo dziur i to je powinniśmy zidentyfikować i usunąć, a nie obwiniać operatora, że zrobił coś źle. Zawsze zadajmy sobie pytanie przy analizie problemu, dlaczego daliśmy szansę operatorowi na popełnienie błędu. To moje ulubione stwierdzenie, które stosuję w sytuacji w której widzę, że zespół zaczyna brnąć
w stronę błędu operatora.

Wyobraźmy sobie sytuację w której na dwóch stanowiskach bardzo blisko siebie położonych operator montuje niemalże identyczne klipy. Różnica między nimi to tylko jeden wymiar mniejszy o 1mm. Czy jeśli operator, który obsługuje te dwa stanowiska, zamontuje niewłaściwy klip, to naprawdę jest jego błąd? A może jednak dziury były w plastrze organizacja i stanowisko pracy?

Następnym razem, kiedy zobaczysz, że ktoś wpisał w wyniku analizy problemu przyczynę błąd operatora lub sam to zrobisz, pomyśl o składowych organizacja oraz stanowisko pracy, bo tam jest prawdziwe źródło problemów.

Podobnie jeśli usłyszysz lub sam powiesz, że przyczyną problemu jest czynnik ludzki, to przypomnij sobie, że czynnik ludzki to nie tylko człowiek, to nie tylko nasz operator, ale to też Ty, który odpowiadasz za organizację stanowiska pracy, a być może nawet zarządzasz większą bądź mniejszą częścią przedsiębiorstwa.